Tendinitis de D`Quervain

La tenosinovitis estenosante de De Quervain es  una afección dolorosa que afecta los tendones de la muñeca del lado del pulgar a nivel de la muñeca. Si tienes tenosinovitis de De Quervain probablemente sientas dolor al girar la muñeca, agarrar cualquier cosa o cerrar el puño. Es uno de los tipos más frecuentes de tendinitis de los tendones extensores que cruzan la muñeca, que debido a su alta incidencia, se denomina habitualmente por el nombre del cirujano suizo que la describió ( Fritz De Quervain en 1895 ).

Afecta a los dos tendones que cruzan la más lateral de las 6 correderas extensoras que encontramos en la muñeca, es decir, al tendón encargado de separar el dedo gordo (abductor largo) y uno de los dos extensores de ese mismo dedo (extensor corto). En ese túnel que atraviesan estos dos potentes tendones, se produce en algunas personas una fricción que con el uso repetitivo de la muñeca y primer dedo que llevan a la inflamación de los mismos. En la muñeca existen seis compartimentos o correderas en la zona dorsal, por donde pasan los diferentes tendones siendo el espacio es limitado entre el retináculo y la estiloides radial y, si por inflamación, engrosamiento, traumatismos, deformidades, fracturas o enfermedades reumáticas se reduce, aún más, pueden aparecer cuadros dolorosos y limitantes.

A veces que a este cuadro se le denomina tenosinovitis, ya que no sólo se produce inflamación en los tendones sino también en la cobertura que los nutre y protege de la fricción: La vaina sinovial.

Aunque no se conoce la causa exacta de la tenosinovitis de De Quervain, cualquier actividad que dependa de movimientos repetitivos de la mano o la muñeca, como trabajar en el jardín, jugar al golf, practicar deportes con raqueta o levantar a tu bebé, puede empeorarla.

Fisiopatología de la lesión de D`Quervain

 Esta patología se presenta en el primer compartimiento dorsal de la muñeca, en donde la vaina que recubre al tendón sufre una inflamación y un engrosamiento que produce el estrangulamiento del tendón en su paso por el compartimento, provocando dolor. La tabaquera anatómica está delimitada, lateralmente, por los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del primer dedo y, medialmente, por el extensor largo del primer dedo. Los primeros son los implicados en la tenosinovitis de De Quervain.

Se ha descrito un origen traumático agudo o crónico, que origina el daño de las fibras de colágeno del retináculo extensor o de los tendones del compartimento, cuyo proceso inflamatorio o reparador puede producir engrosamientos y adherencias que comprometan su función y deslizamiento y dificulten la rehabilitación. Normalmente el tendón no va a soportar tensiones excesivas antes de 4-6 semanas y las adherencias pueden comprometer el proceso de recuperación y estenosar el compartimento. Generalmente el tendón es normal excepto en la zona de compresión. Existe un engrosamiento e hipervascularización de la vaina y un aumento del líquido sinovial, que estenosa el tendón. Como el espacio es inextensible se produce una dificultad en el deslizamiento de los tendones y a la larga en las propiedades mecánicas y en el tejido de los mismos. El tejido conectivo del retináculo se va engrosando, y la vascularización disminuyendo, y la vaina sinovial de los tendones está engrosada, con acumulación de mucopolisacáridos, pero sin inflamación, dificultando cada vez más el deslizamiento de los mismos. En las fases finales la vaina puede estar atrofiada, predominando los fenómenos degenerativos, no inflamatorios.

Son factores predisponentes para la aparición de este cuadro aquellas que supongan un sobreuso, la debilidad de la musculatura extensora o el desequilibrio de la misma, una laxitud ligamentaria o las actividades repetitivas.

¿Qué Síntomas tiene la Tenosinovitis de Quervain?

El principal síntoma de la tenosinovitis de De Quervain es un dolor cerca de la base del pulgar que depende mucho de la actividad y suele mejorar en reposo. Para provocar el dolor en consulta y confirmar el diagnóstico os realizaremos una desviación de la muñeca hacia el cúbito mientras os agarráis el primer dedo, conocida como maniobra de Finkelstein.

En la mayor parte de los casos, el dolor empeora al agarrar objetos pesados, al realizar rotaciones como abrir un bote o una puerta, o al realizar ejercicios mixtos de agarre y rotación en los que interviene el primer dedo como retorcer una toalla. La mayor parte de pacientes experimentan como único síntoma el dolor, pero si progresa se ve una inflamación cerca de la raíz del pulgar, un pérdida de fuerza para realizar la pinza (“pellizcar”) así como pinchazos que en los casos más graves pueden incluso desplazase por los músculos afectos hasta el antebrazo.

Los síntomas de la tenosinovitis de De Quervain comprenden los siguientes:

• Dolor cerca de la base del pulgar
• Inflamación cerca de la base del pulgar
• Dificultad para mover el pulgar y la muñeca al hacer algo que implica asir o pellizcar
• Sensación de «agujas y alfileres» o de que el pulgar «se traba» al moverlo

Si la afección continúa demasiado tiempo sin recibir tratamiento, el dolor puede extenderse aun más en el pulgar, volver al antebrazo o ambas cosas.

¿Qué Causa la Tendinitis de Quervain?

 Esta enfermedad afecta 4-6 veces más a mujeres que a hombres. El grupo de población entre los 30 y 55 años es el más afectado. El cuadro suele ser crónico, progresivo e incapacitante, dependiendo de la evolución y el grado de dolor.

La tenosivitis de De Queravain está relacionada con actividades en donde exista un uso forzado de la muñeca, como camareros, obreros, informáticos o personas que usan mucho tiempo ordenadores, y también pueden aparecer en deportes como el golf, tenis u otros. También puede estar relacionado con algún cambio o el inicio de alguna actividad deportiva o laboral o con actividades nuevas que provoquen un sobreuso de la muñeca. El uso cada vez más continúo de ordenadores o videoconsolas ha generado un nuevo grupo de riesgo para esta enfermedad, son las llamadas tecnopatías, que incluyen otros tendones o la compresión del nervio radial o cubital en la muñeca.

Entre estos factores de riesgo, algunos de los que mas frecuentemente vemos en consulta son:

– Embarazo: Lo que pone de manifiesto una causa hormonal detrás

– Cuidado del bebé: Los cuidados de los niños pequeños se asocian mucho a su aparición, especialmente en las madres durante los primeros meses tras el nacimiento, en relación a la forma de coger a los bebes por las axilas.

– Actividades Laborales: Trabajos como la peluquería, la cocina, la jardinería y cierto trabajos industriales aumentan el riesgo de padecer esta inflamación

– Deportes: Los deportes de raqueta o de pala (golf, hockey..) son claros factores de riesgo para el desarrollo de este cuadro.

En algunos casos existen causas anatómicas locales como gangliones, o una fibrosis de la misma, siendo estos casos los que mas probablemente acaben necesitando una intervención quirúrgica

Diagnóstico de la lesión de D`Quervain

El diagnóstico de la Tenosivitis de De Quervain es, principalmente, clínico.

Con una exploración física detallada es suficiente para poderos diagnosticar de tendinitis de Quervain, sin embargo, en casos de duda o para confirmar el diagnóstico podemos realizaros una ecografía en la que se verá líquido en la vaina y aumento del tamaño de los tendones.

El paciente refiere dolor en la zona del primer dedo, cerca de la llamada “tabaquera anatómica”, siguiendo el trayecto del mismo, hasta el dorso del dedo. El dolor aumenta con la extensión y abducción activa del primer dedo o con la flexión del mismo e inclinación cubital de la muñeca. También la palpación de la estiloides radial es dolorosa, y puede haber crepitación. El paciente puede referir inflamación y edema de los tejidos adyacentes o, incluso, del antebrazo.

En las fases iniciales el dolor es agudo, punzante, e irradiado hacia el antebrazo y codo, o hacia los dedos índice y pulgar se presenta con los esfuerzos específicos. En los casos crónicos el dolor puede persistir en reposo y puede referir sensación de torpeza, fracaso al hacer la pinza o pérdida de fuerza o debilidad de la musculatura radial y del pulgar.

El signo clínico más característico es el signo de Finkelstein, que consiste en que el paciente se coge el primer dedo con el resto, y con el cogido hace una desviación cubital, como si sirviese agua de una jarra.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE DE QUERVAIN

 El tratamiento inicial de la tenosinovitis de De Quervain tiene como objetivo reducir la inflamación sin perder el movimiento del pulgar y prevenir la reaparición una vez curada. Cuanto menos tiempo de evolución y más rápido pongamos el tratamiento, mas eficaz es el mismo, pudiendo durar en estos casos incluso menos de 4 semanas.

El tratamiento inicial es sobre todo local:

• Aplicación local de antiinflamatorios en cremas.
• Es aconsejable utilizar una muñequera rígida que bloquea el primer dedo para dormir, ya que durante el sueño se adoptan posiciones inconscientes que aumentan la inflamación. Esta muñequera se llama muñequera D`Quervain.
• Antes de dormir aplicaremos hielo durante 10 minutos seguido de un masaje con crema anti-inflamatoria, pudiendo realizar esta secuencia 2-3 veces al dí
• Fisioterapia : La aplicación de terapias como los ultrasonidos, la magnetoterapia, laser e incluso electro-estimulación para controlar la inflamación y mejorar posteriormente el estado muscular de los tendones afectos.
• Infiltraciones : En casos con mucho dolor, muy agudo, o que por circunstancias personales necesiten un alivio muy rápido de los síntomas, os podemos ofrecer una infiltración de corticoesteroides en la vaina tendinosa para reducir la inflamación. Hay que tener en cuenta que si bien es un tratamiento muy efectivo (incluso curativo), los corticoides repetidos pueden provocar una rotura del tendón a largo plazo. Es por ello que los utilizamos 1-3 veces y no más, ya que en los casos crónicos que no mejoran es más seguro realizar una pequeña intervención quirúrgica sin ingreso.
• Cirugía : La persistencia del cuadro de dolor o dedo en resorte, pese a estos tratamientos, más allá de tres meses, siempre dependiendo del grado de dolor e incapacidad del paciente, se considera un criterio de cirugía.

          La intervención persigue un doble objetivo:

                    – Abrir la corredera dónde discurren los dos tendones afectos.

                    – Eliminar el tejido inflamatorio y la sinovial hipertrofiada en el caso de que                        estén presentes.

La cirugía se realiza con anestesia local mediante una incisión longitudinal sobre el borde de la muñeca. Se identifica y protege el nervio radial y se realiza una apertura del primer compartimento en la zona más dorsal. Es importante descartar la existencia de un compartimento individual para el extensor corto del primer dedo, que es relativamente frecuente y puede ser un factor de fracaso quirúrgico si no se libera este compartimento. Por la posición del nervio radial justo encima del túnel fibroso es posible que tras la cirugía pueda existir un adormecimiento en la sensibilidad del pulgar o el índice que puede durar desde días a meses.

Los resultados con la liberación quirúrgica son excelentes en más del 96% de los casos. Son causas de fracaso de la cirugía las adherencias o alteración de la cicatrización, la lesión de las ramas terminales del nervio radial. Otras causas de fracaso de la cirugía son las complicaciones o secuelas de larga duración (luxación del abductor largo, alargamiento y adherencia de la cicatriz, así como irritación de la rama superficial del nervio radial). Hay que comprobar que los tendones no se luxen del compartimento al realizar una flexión de muñeca. Es poco frecuente que este hecho sea sintomático, y si posteriormente da problemas se podría hacer una reconstrucción del primer compartimento con una banda de retináculo.

EJERCICIOS DE RECUPERACION TRAS CIRUGIA DE MANO

Se recomienda realizar 10 repeticiones de cada ejercicio al menos 2 veces al día, excepto el de potenciación, que se recomienda realizarlo varias veces a lo largo del día. Cuantas más veces repita todos estos ejercicios mejor será la recuperación.

1) Movilidad de la mano y los dedos: con la mano abierta, separar los dedos en forma de abanico todo lo posible (A), mantener la posición 5-10 segundos y descansar. Luego cerrar todo lo posible la mano, sin incluir el dedo pulgar dentro del puño (B), mantener 5-10 segundos y volver a la posición inicial de reposo.

2) Flexoextensión de muñeca: sentado, con el antebrazo apoyado sobre una mesa, y dejando la mano fuera, llevar la mano hacia arriba lentamente todo lo que se pueda, mantener la posición 5-10 segundos (A) y volver a la posición inicial. Posteriormente, llevar la mano hacia abajo lentamente, intentando tocar el borde de la mesa, mantener 5-10 segundos y volver a la posición inicial (B).

3) Movilidad dedos 2: Con la punta del dedo pulgar, intentar tocar la yema de cada uno de los otros dedos.

4) Oposición del pulgar: Llevar el pulpejo del dedo pulgar a la base de cada uno de los dedos, comenzando por el índice y terminando por el meñique.

5) Movilidad lateral muñeca: Con la mano abierta y dedos extendidos, realizar movimientos con la muñeca dirigiendo la mano primero hacia fuera (A), mantener 5-10 segundos para posteriormente relajar volviendo a la posición de reposo. Continuamos moviendo la mano hacia dentro (B), mantener otros 5-10 segundos y volver a la posición de reposo.

6) Potenciación de la mano Para conseguir fuerza nuevamente en la mano, debemos cerrar lentamente la misma todo lo que sea posible hasta lograr “hacer puño”. Se puede utilizar una pelota blanda de goma o un globo lleno de harina o arroz, para apretarlo de vez en cuando.

7) Extensión de muñeca: sentado y con el antebrazo apoyado sobre una mesa, llevar la mano hacia arriba, ayudándonos con la mano sana para conseguir la máxima extensión (flexión dorsal), mantener la posición 5-10 segundos y volver a la posición inicial de reposo.

8) Extensión máxima de muñeca: se apoya la mano abierta en una mesa e inclinamos el cuerpo hacia delante de manera que consigamos extender al máximo la muñeca, mantener la posición 5-10 segundos y volver a la posición inicial.

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