Pubalgia Deportista

¿Qué es la Pubalgia del Deportista?

La OSTEOPATIA DE PUBIS, PUBALGIA o ENFERMEDAD DE LOS ADUCTORES es un cuadro doloroso que se genera en la región de la pelvis y que tiene relación con una inflamación en la zona de inserción de la musculatura abdominal en el borde superior del pubis y de la musculatura aductora que va desde la cara interna del muslo hacia el borde inferior de este mismo hueso.

Existe la pubalgia alta (cuando se inflama el músculo recto anterior del abdomen) y la baja (cuando el daño es a nivel de los músculos aductores y más frecuentemente el aductor mediano).

¿Qué síntomas tiene la pubalgia del deportista?

El síntoma principal es el dolor en la zona inguinal aparece durante el deporte, pero sobre todo empeora mucho y muy rápido después de realizarlo. Debido a lo complejo de la anatomía en el pubis, el dolor puede ser bilateral o afectar solo un lado y extenderse o bien por el muslo o hacia el vientre bajo.

El dolor aparece sobre todo en la contracción excéntrica de los abductores, como al cambiar de dirección en velocidad, al parar en seco o al golpear y recibir el balón. Lo habitual es que sin tratamiento se prolongue durante meses o temporadas y suele volver después de periodos de descanso.

¿Qué causa la Pubalgia del Deportista?

La causa de la pubalgia en la mayor parte de los casos no se encuentra en el pubis, sino en las estructuras adyacentes:  la musculatura del abdomen y de las piernas. Se produce un desequilibrio muscular entre los músculos aductores, especialmente entrenados y fuertes, y los músculos abdominales, frecuentemente más débiles y poco entrenados. Esto genera una inestabilidad pélvica y una inflamación a nivel de la inserción muscular.

En función de la estructura mas afectada (puesto que suele ser una combinación de todas en distinto grado, los traumatólogos distinguimos cuatro causas o formas de pubalgia :

– Afectación de la sínfisis (10% de los casos): Articulación cartilaginosa reforzada por ligamentos que en condiciones normales no se mueve.

– Afectación de aductores (70% de los casos). El adductor largo es el músculo afectado, esta forma es realmente una estesitis.

– Afectación de abdominales: la lesión muscular repetitiva en la inserción de los rectos anteriores en el pubis provoca dolor

– Canal Inguinal: (15% de los casos): En estos pacientes se suele encontrar una dilatación del conducto inguinal por defecto de los músculos abdominales oblicuos.

Además de los factores extrínsecos (fútbol, carrera, hockey..), existen algunos intrínsecos o internos de cada deportista como pueden ser las alteraciones posturales (desigualdad de longitud de miembros inferiores, anomalías de la columna lumbosacra…) o musculares (hipertrofia, acortamiento o déficit de aductores, o deficiencia de abdominales)

¿Cómo se me diagnostica la Pubalgia u Osteopatia de Pubis?

El diagnóstico de pubalgia del deportista es difícil (los pacientes afectos pueden tardar varios años en ser diagnosticados) y antes se deben descartar otras muchas causas de dolor en la zona.

Siempre se debe explorar en dos ocasiones, espaciadas por al menos un mes y preferiblemente después de realizar ejercicio, ya que es mucho más preciso localizar el dolor. En líneas generales va a existir dolor a la palpación sobre la región inguinal, o bien sobre la sínfisis del pubis (inflamación de la musculatura abdominal) o bien en la región interna del muslo (afectación de la musculatura aductora). En los casos del canal inguinal el dolor puede irradiarse hacia genitales y empeorar al contraer los músculos aductores y no los abdominales (Signo de Malgaigne). Para ello pedimos al paciente que haga abdominales contra nuestra resistencia y que apriete nuestro puño entre las rodillas.

Se aconseja una Resonancia magnética la cual puede ser normal y debemos evaluar con detenimiento. En la forma sinfisaria podemos ver edema o incluso fracturas de estrés, sin embargo en las musculares, veremos pequeños signos de tendinosis. En estos casos la Ecografía dinámica, comparando ambos lados nos es de gran ayuda para el diagnóstico. En los casos avanzados se puede ver incluso calcificaciones en la radiografía simple de pelvis.

En cualquier caso las pruebas pueden ser normales y el diagnóstico que prevalece es la historia clínica y exploración ante pruebas de imagen negativas. Incluso podemos ofrecer una punción de anestésico local como parte del diagnóstico para confirmar la localización del dolor.

¿Cómo se trata la pubalgia del deportista?

El objetivo principal es reducir el dolor y la inflamación, para a continuación acondicionar los músculos para que la lesión no se repita cuando vuelva a entrenar al  ritmo previo. Por tanto, el tratamiento inicial debe ser conservador y sólo cuando éste falla podemos indicar al paciente el tratamiento quirúrgico.

Durante la fase aguda de dolor es necesario reposo absoluto de la actividad deportiva hasta la desaparición del dolor.

Otros tratamientos de gran ayuda durante esta fase son:

–        Crioterapia: terapia de frío o hielo para reducir el dolor y la inflamación cada vez que llegue a casa.

–        Métodos farmacológicos: Podemos incorporar algún medicamento para controlar el dolor pero sobre todo la inflamación, siempre durante ciclos cortos.

–       Infiltración de corticoides: en casos de persistencia de dolor podemos ofrecer la infiltración de corticoides. Estos dan un rápido alivio, nos ayudan al diagnóstico pero no ayudan a mejorar el pronóstico. No es un tratamiento definitivo, sino como instrumento para aliviar el dolor.

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Una vez pasada la fase aguda de dolor es muy importante un tratamiento fisioterapéutico y rehabilitador. Basándonos en la fisiopatología de la lesión, el disbalance muscular que genera una disrupción musculo-tendinosa en su inserción púbica debe ser tratado mediante un programa de musculación (abdomen y oblicuos) combinado con estiramientos de la musculatura aductora y  que permita la reincorporación al deporte deseado en el menor tiempo posible. Otro punto importante es el entrenamiento de manera progresiva de ejercicios de CORE.

La vuelta a la actividad deportiva tras estos ejercicios de adaptación va a depender de una correcta tonificación y equilibrio de todos los grupos musculares, tanto de los abdominales que se deberían tonificar y de los músculos aductores que necesitan ganar flexibilidad.

Cuando ha fallado el tratamiento conservador, es decir, ante la persistencia del dolor tras 6 meses de ejercicios de adaptación de la musculatura, debe plantearse el tratamiento quirúrgico.

El objetivo de este tratamiento es doble; reparar los tejidos lesionados y disminuir la tensión de los músculos que están provocando el dolor. La técnica mas frecuente que realizamos es la tenotomía de desinserción (corte a nivel del tendón) del músculo aductor a unos centímetros de su inserción en el pubis. Esta técnica tiene como objetivo disminuir la tracción muscular a nivel del pubis por parte de la musculatura aductora y así disminuir el desequilibrio muscular. Es una intervención rápida, que permite caminar desde el primer día y que tiene una buena recuperación, cuyos plazos van a depender mas de que la cirugía en sí (se recupera en 2 semanas),de los daños que ha causado la pubalgia durante los años, como inflamación de la sínfisis.

Tratamiento kinésico para la pubalgia

Como profilaxis se debe mantener una buena flexibilidad, un equilibrio muscular entre musculatura agonista y antagonista y un buen manejo de las cargas y tiempos de descanso.

Una vez presente la patología, el tratamiento consiste en la utilización de fisioterapia para disminuir inflamación, dolor y además se deben realizar ejercicios isométricos de aductores, del recto de abdomen y de la musculatura accesoria.

Además, es fundamental la elongación del tren inferior y la musculatura de espalda baja. En una segunda etapa se recomienda incrementar progresivamente la intensidad de los ejercicios comenzando con aquellos que no tengan impacto (bicicleta, por ejemplo) para luego realizar ejercicios en cancha desde trote a movimientos más deportivos.

La evolución de esta patología es muy variable de una persona a otra por lo que se debe ir cumpliendo objetivos para avanzar en la recuperación.

Fase aguda

          – Reposo absoluto de la actividad deportiva.

          – Hielo 10 minutos tres veces al día.

          – Analgésicos, antinflamatorios y relajantes indicados por el médico.

Fase Intermedia y avanzada

          – Ejercicios progresivos de estiramiento muscular y movilidad articular.

          – Bicicleta al desaparecer el dolor cotidiano.

          – Ejercicios abdominales progresivos y variados.

          – Trote.

          – Ejercicios de aductores y sinérgicos con abdominales.

          – Progresión en velocidad y complejidad de desplazamientos.

          – Gestos técnicos progresivos.

Recomendaciones generales

          – Realice siempre un completo calentamiento previo, sin descuidar el estiramiento de aductores.

          – Mantenga flexibles y fuertes sus abdominales y aductores.

          – Los sujetos con hiperlordosis y/o con dolor lumbar están más expuestos a                desarrollar una pubalgia.

          – Respete la sensación de fatiga.

          – Después de actividad física exigente realice elongaciones de baja intensidad e  idealmente masaje en músculos aductores.

          – Si tuvo pubalgia utilice de rutina hielo por 10 minutos en la zona después de  ejercicios intensos.

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